A fogorvosi pulpa vizsgálat

Fogászati kezelés Budapest 13. kerület

A 13. kerületi rendelőben a fogászati kezelés megkezdéséhez fontos a fogorvosi gyakorlat. Ennek szempontjából a fogorvosnak ismernie kell - mégpedig lehetőleg pontosan - az egyes fogakban a pulpa által elfoglalt fogbélűr nagyságát, alakját, különösképpen a gyökércsatornák számát és hosszát, nemkülönben az egyes fogakon gyakrabban észlelhető változatokat is.

A felkészülés szempontjából az alábbi fogászati szakterületek fontosak:

• gyökérkezelés
• pulpa kezelés
• esztétikai fogászat
• paradontológia
• konzerváló fogászat.
  

Gyökérkezelés a fogorvosnál

A gyökérkezelés során a fogorvosnak az a legfontosabb feladata, hogy ezt az üregrendszert lehetőleg teljes egészében feltárja és megtömje. Fogröntgenkép alapján ugyan esetenként tájékozódhat az adott anatómiai viszonyokról (természetesen csak oly vonatkozásokban, amelyekre nézve a röntgenkép egyáltalán adhat felvilágosítást), de CT-képen számos olyan részlet nem ismerhető fel, amelyre gondolnia kell, mielőtt gyökérkezelésbe kezd.

Afogpulpa anatómiája

Az egyes fogak pulpája speciális anatómiájának tárgya ilyenképpen nem is maga a pulpa, hanem az általa elfoglalt és pusztulása, eltávolítása útján keletkező üregrendszer. Ennek tanulmányozására két módszer használatos a budapesti fogászaton.

Korróziós készítmények tanulmányozása. Extrahált fog pulpakamráját egy helyen meg kell nyitni, az így nyert lyukon át lúggal töltjük meg, amely roncsolja — colliquálja — a pulpa lágy szövetét, de nem tángálja a fogbélűr mineralizált falait a fogorvos. A lúgot ismételten kiitatjuk, és friss lúggal pótoljuk, míg a visszanyert folyadék nem marad víztiszta. Ekkor még vízzel ismételten kimossuk az üregrendszert, majd a trepanatiós nyíláson át könnyen olvadó fémet (Wood- vagy Melott-ötvözetet) öntünk, vagy kaucsukot, műgyantát préselünk a fogbélűrbe a budapesti fogászaton.

A pulpa fogászati feltöltése

Miután a pulpa feltöltésre használt anyag megszilárdult, a kemény szöveteket savval roncsolja a fogorvos. Feloldásuk után a savban nem oldódó ötvözet, kaucsuk vagy műgyanta pontosan mutatja a fogbélűr alakját. E módszer aránylag könnyű, hátránya, hogy a fogűrbe öntött vagy préselt anyag csak bizonyos nagyságrendűnél tágabb csatornába hatol be. Ennek mérete az öntéskor, ill. préseléskor használt nyomáson kívül attól is függ, mennyire sikerült a pulpa szövetét a finomabb csatornákban lúggal roncsolni, és e csatornákat folyadékmentessé tenni.

Amelyik csatornában ti. folyadék marad, oda a fém, kaucsuk vagy műgyanta csak úgy tud behatolni, hogy a folyadékoszlopot kipréseli.

Lényegesen több munkával jár sorozatmetszetek készítése. Ezek alapján nagyított modellen rekonstruálható - általában egy-egy fogon belül is szűkebb terület, pl. a gyökércsúcsi táj - elágazó csatornarendszere. Sokkal pontosabb képet ad, mint a korróziós módszer.

A fogorvosi rendelő kialakítása

A gépek elhelyezése

Fogászati rendelő gépeinek berendezése

A kezdő fogorvosnak kihúzott fogakon kell elsajátítania az üregelőkészítés módszertanát és gyakorlati kivitelét, csak akkor szabad betegen praeparálnia, ha kihúzott fogon már jól végzi e munkát.

Külön kell ezután megtanulnia, ill. begyakorolni a kihúzott fogon tanultak alkalmazását élő ember élő pulpájú, tehát fájdalmat érző fogán. Az üregelőkészítés aprólékos, nagy figyelmet és biztos kezet igénylő munka, fontos, hogy az orvos jól lássa a műtéti terület minden kis részletét a fogászaton. Lényegesen megkönnyíti a munkát, ha a beteget úgy helyezi el és saját maga is úgy helyezkedik el, hogy jól hozzáférjen a jól áttekinthető és jól megvilágított műtéti területhez.

A fogorvos széke

Ami a beteg helyzetét illeti, a fogorvosi székben a közelmúltig ült. Úgy ültettük és úgy állítottuk be a szék fejtámláját, hogy alsó fog kezelésekor a szájat kinyitva az alsó fogsor rágófelszíne nagyjából vízszintes legyen a fogász számára. Hogy a széket milyen magasra állítjuk, attól függ, hogy állva vagy ülve dolgozunk, az ülve dolgozás a fogorvos szempontjából (a lábboltozat túlterhelése, bokasüllyedés stb.) előnyösebb, ezért úgy kell megtanulni minden műveletet a fogorvosnak, hogy ülve végezze.

Időnkénti felállás és rövid ideig tartó állva dolgozás pihentető változatosságot jelent. Fontos, hogy a beteg fejét úgy állítsuk be, hogy minél kevesebbet kelljen munka közben hajolnunk, s lehetőleg ne kelljen derekunkat félrefordítva tartani, mert e terhelést huzamos időn át rosszul tűri az emberi gerincoszlop.

A fogorvosi munka megszervezése

Az ülve dolgozó fogorvos a műtőszéket a lehető legalacsonyabbra állítja, a maga székét pedig magasra, és tükörből tekint a kezelt fogra a fogászaton.

Alsó fogak kezelésekor közvetlenül tekinthetünk a praeparált fogra, tükröt általában csak a hátsó fogak distalis üregeinek előkészítésekor kell használni. Felső fogak kezelésekor csaknem mindig tükörből kell dolgozni. Megkönnyíti az orvos munkáját, ha a beteg fejét a lehetőséghez képest hátrahajlítja (ameddig nem kényelmetlen számára), és az egész fogorvosi széket hátrafelé döntjük. Az ilyenkor elkerülhetetlenül szükséges tükörből dolgozás eleinte zavarja a fogorvost, mert a kép fordított, némi gyakorlattal azonban hamar megszokja ezt a körülményt, s ezt követően nem érzi zavart keltőnek.

Említettük, hogy a folyamatos vízfecskendezéssel dolgozó gyors és ultragyors forgásé fúrógépek használatakor nem lehet tükörből dolgozni, mert a levegővel kevert víz-spray elhomályosítja a tükör felszínét. Ez esetben tehát csak közvetlen rátekintéssel dolgozhatunk. Ennek érdekében felső fogak kezelésekor a régebbi típusú fogorvosi széknek a háttámláját annyira hátradöntöttük, amennyire csak lehetett, s ezáltal a beteget szinte fekvő helyzetbe hoztuk, az orvos a fekvő beteg mellett vagy mögött ül, fejét mintegy ölbe veszi, és úgy dolgozik.

Alighanem ez a követelmény vezetett az új típusú fogorvosi műtőszék szerkesztéséhez, amelyben nem ül, hanem fekszik a beteg. A fekvő helyzet a beteg részére kényelmesebb, mert izomzatát teljesen ellazíthatja. Fekvő helyzetben sokkalta nehezebben ájul el kezelés közben (pl. helyi érzéstelenítés után) az ülő betegnél, ami a fogorvos számára is lényeges előny.

A fogászati kezelés részletei

A jó fogorvos ismérvei

Fogorvos és fogász Pesten

A fogorvosok között rozsdamentes acél helyett egyesek újezüstből készült gyűrűt alkalmaznak, mások még rézgyűrűt is megengedhetőnek tartanak, a mi véleményünk szerint a szájban a nem nemesfémek közül huzamosabb időre csak a rozsdamentes acél használata engedhető meg — tehát szerintünk ezeket a kontúrgyűrűket a tejfogakra rozsdamentes acélból kell készíteni és azt alkalmazni a fogászaton.

Gyermek fogászat sajátosságai

A fogorvos megállapítása a gyermek fogászaton az, minthogy a tej fogazatban a frontfogak között gyakran természetes hézagok is vannak, a frontfogak approximalis üregeit nyugton tömhetjük foszfátcementtel is — nem kell félnünk a cement kioldódása folytán keletkező másodlagos torlódástól. Az üregelőkészítést a praeventiv extensiót figyelmen kívül hagyva végezhetjük a fogászaton, csak arra kell vigyáznunk, hogy a tömés tartson. Ezt támgödröcskék preparálásával elősegíthetjük.

Guttaperchával tömhetjük tejfogakon az V. osztályú üregeket, nemkülönben az olyan fogak üregeit, amelyeknek spontán kilökődése egy — másfél éven belül esedékes. Az utóbb említett esetben sem kell figyelembe vennünk a praeventiv extensio következményeit.

Fogászati műszerek alkalmazása

Az ultragyorsan forgó gépek, a keményfém- és gyémántfúrók (-kövek) használata a fogászaton lényegesen megváltoztatta az üreg praeparálásának menetét, mert ezekkel könnyen elvehető akár az ép zománc is. Így az üreg feltárása lényegesen könnyebbé és gyorsabbá vált, alig néhány másodperc alatt kialakítható a zománcban akár MOD-üreg tervezett határa is a fogorvos által.

A zománc könnyű forgácsolása viszont azzal a veszéllyel jár, hogy a kellő gyakorlattal nem rendelkező orvos olyan területről is eltávolítja, ahová az üreget nem kellene kiterjesztenie, esetleg az ép szomszédos fog zománcát is elforgácsolhatja, ami acélfúróval alig-alig lehetséges. Ultragyorsan forgó szerszámmal véleményünk szerint elsősorban a zománcot kell forgácsolni, a praeparálás a dentinben a konvencionális sebességgel forgó szerszámmal sem nehezebb, nem vesz érdemileg hosszabb időt igénybe, viszont különösen a pulpa közelében biztonságosabb.

Általában megkövetelendőnek tartjuk ultragyorsan forgó szerszám alkalmazása után az üreg falait kézi műszerrel végiggyalulni, és (ahol hozzáférünk) finom papírkoronggal, (ahol nem) kis szerelt kővel simára csiszolni. A dentinben az üreg éleit konvencionális sebességű fúróval kell kialakítani.

Ismételten hangsúlyozni kívánjuk, hogy ultragyorsan forgó fúróval, gyémánttal csak az az orvos dolgozzék, aki kihúzott fogon ebben már kellő tapasztalatot szerzett.

A fogszuvasodás megelőzése

A caries fogászati kezelése

Szuvas fog fogorvosi kezelése

A caries „gyógyítása” a fogorvosnál a megbetegedett szövetek eltávolításából és "idegen anyaggal történő pótlásából áll'' (tömés). A kezelés aránylag hosszadalmas és fáradságos microchirurgiai beavatkozást involvál, amely a betegre nézve többnyire kellemetlen. Tekintve e körülményeket, valamint a caries elterjedtségét hazánk (és valamennyi kultúrállam) lakosságán, kezelése komoly, nagy költséggel járó népegészségügyi probléma, melyet a fogászat végez. Magyarországon pl. a szakorvosi rendelési óráknak jóval több, mint harmada jut országosan a fogászati ellátásra, de ez az óraszám még a jelenben sem fedezi az orvosilag megállapított szükségletet, de még csak a lakosság részéről felmerülő igényeket sem. Ilyen körülmények között nálunk is — miként mindenütt a világon — igen nagy jelentőséget kell tulajdonítani a caries megelőzésének.

A caries-profilaxis elvi lehetőségei a következők:

• fokozható a fog ellenállása a cariest létrehozó ártalommal (ártalmakkal) szemben — dispositiós profilaxis,
   
• csökkenthető a fogra ható külső ártalom, amely cariest hoz létre — expositiós profilaxis.
  Eredményét tekintve a megelőzés
   
• teljesen megszüntethetné a fogszuvasodást, de ezt az ideális célt eddig egyetlen módszerrel sem sikerült elérni, vagy
   
• mind a populációban, mind a profilaxisban részesülő egyedeken lényegesen csökkentheti a caries-intenzitást, iletve ha az élet folyamán kezd hatni, a későbbi caries-szaporulatot. E vonatkozásban számos eljárás bizonyult hatékonynak, értékük azonban igen különböző. 

Gyakorlatilag elsősorban oly eljárások fontosak, amelyek a populáció egészén — vagy legalábbis túlnyomó részén — érvényesülhetnek. A legelőnyösebbek azok, amelyek az egyén aktív közreműködése nélkül is hatékonyak (kollektív profilaxis).

Dispositiós profilaxis

Ennek érdekében a fog zavartalan fejlődéséről kell gondoskodni, ezt a fogorvos felügyeli. Minthogy a fogfejlődés az intrauterin élet korai szakában kezdődik, már a terhes nőnek oly táplálékot kell nyújtanunk, amely a fogcsírák optimális kialakulásának, a fogcsírákból fejlődő egyes fogak optimális differenciálódásának kedvez. Régebbi felfogás szerint a terhes nő optimális táplálásával, ásványanyag-szükségletének optimális fedezésével a fogak intrauterin életben lejátszódó mineralisatiójának igyekeztek kedvezni.

E folyamat minden tejfogat érint, a maradófogak közül viszont csak az első nagyőrlő mineralisatiója kezdődik ante partum, viszont nincs az embernek egyetlen olyan tejfoga sem, amely mineralisatióját az intrauterin életben fejezné be, ezt a fogászat vizsgálat deríti ki.

Más szóval: a szúval szembeni ellenállóképesség szempontjából legjelentősebb felszínes zománcréteg mineralisatiója minden tejfogon kivétel nélkül post partum, az extrauterin életben zajlik le. így valójában sokkal kisebb jelentősége van az anya optimális ásványanyagellátásának, mint hitték.

Gyermek fogászati kezelés

Sokkal fontosabb a már megszületett csecsemő és kisgyermek kielégítő táplálása. Az anya táplálkozását illetően — már ami ennek befolyását illeti a magzat fogazatára — ismereteink meglehetősen szűkek és bizonytalanok, az ide vonatkozó állatkísérletek eredményei nem egyértelműek. Eleve biztos azonban, hogy az anyai szervezet fehérjeellátásának jelentősége van, hiszen a fogtelepek képződése fehérjeszintézist involvál, amelyhez a magzat az aminosavakat nyilvánvalóan csak az anyától kaphatja.

Az anya különböző kórállapotai és kórfolyamatai a terhesség idején a magzat fogazatán kóros elváltozásokban manifesztálódhatnak, pl. Hutchinson-fog lues connatalis esetén, a zománc- képzés zavara az anya rubeolás megbetegedése kapcsán (amivel kapcsolatban e fejlődési zavarok időhöz kötöttsége szépen mutatkozik).

A fogszuvasodás patogenesise

A caries kialakulása és lefolyása

Fogorvos vizsgálja a szuvas fogakat.

Minthogy a fogszuvasodás jellegzetesen a zománcon kezdődik, elsősorban e szövet szuvasodásával kell a fogorvosnak foglalkoznia. Mielőtt akár kilyukadna a fogzománc, akár csak krétafehérre elszíneződnék, nyilvánvalóan (enyhébb) kezdeti változásoknak kell szerkezetében vagy összetételében bekövetkezniük, amelyek lehetővé teszik a manifest caries fentebbi súlyos elváltozásainak létrejöttét.

A kezdeti elváltozások természetét illetően a fogászat sokáig puszta feltételezésekre voltunk utalva, melyek közül a legutóbbi időben „elektron-mikroszondával” végzett vizsgálatok a mineráliákban való elszegényedést, az initialis demineralisatiót igazolták. Csak ennek lényeges előrehaladta után kezdődik a fehérje természetű szerves váz pusztulása, melyet iproteolysis eredményének tartunk.

A fog romlásának okai

A mikro-, ill. makroszkópos méretű demineralisatio a fogzománcban pH 5,2 vagy ennél erősebben savi közegben akkor jön létre, ha a savi reakció huzamos időn át fennmarad, s a közeg huzamosan (vagy ismételt megszakításokkal ugyan, de ismételten kellő ideig) érintkezik a zománccal. A rendszeres fogászati vizsgálatok feltárhatják ezt a problémát. A savi közeget mai ismereteink szerint a lepedőkben található szénhidrátok lebontása révén az ott élő mikroflóra különböző tagjai (esetleg egymás fermentjeit kiegészítve) produkálják.

A fogászati kutatások szerint ezek elsősorban talán oly tokos Streptococcus-mutánsok, melyek tokjukban tárolni tudják a táplálékból felvett saccharidokat polimerizálás után, de ezeket szükség esetén energetikailag értékesítve le is bontják. Arra nézve nincs megbízható adat, hogy e demineralisatio a mikroflóra egyes tagjainak vagy együttesének közvetlen fermentatív tevékenysége útján keletkeznék és a fogorvos pontosan mit tehetne ellene.

A foganyag pusztulása

Jelen ismereteink szerint aligha tartható fenn az a sok évtizedes fogorvosi nézet, amely szerint a zománcba behatoló mikroorganizmusok előbb a szerves vázat pusztítanák el, s ezt csak később követné a támaszuktól fosztott krisztallitok összeroppanása, majd oldódása. E feltevésnek ellentmond az a bizonyított tény, hogy a mikroorganizmusoktól távol, szövetileg épnek tűnő zománcban sikerült (elektronmikroszondával) a kezdeti demineralisatiót kimutatni. Ennek mechanizmusa azonban még tisztázásra szorul, a demineralisatio a lerakódott kristályok szervetlen ionjainak egyszerű oldódása révén is lehetséges, de esetleg komplexképződés útján is. Ismeretesek a kalciumsóknak olyan komplexei, melyek semleges vegyhatású közegben is oldódnak.